• Document: manuele therapie
  • Size: 158.17 KB
  • Uploaded: 2019-02-13 18:59:21
  • Status: Successfully converted


Some snippets from your converted document:

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of mee te nemen bij uw eerste afspraak. Naam: ……………………………………… geslacht: man vrouw datum van invullen: ………………….. geboorte datum: …………………………. Deel I inventarisatie klachten Wat zijn uw voornaamste klachten? (in volgorde van belangrijkheid) Wanneer ontstaan? 1 2 3 4 Bent u al eerder behandeld voor de klachten waarvoor U nu advies en/ of behandeling vraagt? ja nee -Zo ja, door wie? ……………………………………… - In welke periode? ……………………………………… -Welke therapie? ……………………………………… Zijn uw klachten ontstaan ten gevolge van een ongeval of trauma? ja nee - zo ja kunt u dit ongeval kort beschrijven: ……………………………………… Wat zijn uw verwachtingen van de therapie, wat wilt u graag bereiken met de therapie? ……………………………………… Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 1 Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Voor het inventariseren van de ernst van de belangrijkste klachten gebruiken wij het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten. Benoem de moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen waar u moeite mee heeft in verband met uw klachten. Het moeten activiteiten en of bewegingen zijn die u belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn. Probeer de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zo veel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, herhalingen, enzovoort. Activiteiten of bewegingen, moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend, gerangschikt naar mate van belangrijkheid (begin met de belangrijkste): activiteiten of bewegingen tijdsduur, afstand, herhalingen, enzovoort 1 ……………………………………… ……………………………………… 2 ……………………………………… ……………………………………… 3 ……………………………………… ……………………………………… 4 ……………………………………… ……………………………………… 5 ……………………………………… ……………………………………… Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 2 Deel II Screening rode vlaggen Wilt u het vakje aanvinken indien u onderstaande klachten heeft of recent heeft gehad: Koorts Diarree Obstipatie Incontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden) Moeite met plassen Ongewenst fors gewichtsverlies Duizeligheid/flauwvallen Braken Misselijkheid Overmatig veel dorst Overmatig veel plassen Schimmelinfecties Huidaandoeningen Gebrek aan eetlust Ernstige vermoeidheid Allergieën Gebitsklachten Slaapstoornissen Maag- of darmklachten Blaasontsteking(en) Hieronder kunt u een toelichting geven indien u een van de items hierboven hebt aangevinkt: ……………………………………… Wilt u het vakje aanvinken indien onderstaande op u van toepassing is. Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor Ik heb osteoporose Ik heb (vaak) last van bijholteontstekingen Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen Ik ben vaak ziek Hieronder kunt u een toelichting geven indien u een van de items hierboven hebt aangevinkt: ……………………………………… Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 3 Deel III inventarisatie belasting - belastbaarheid 1. Verricht u arbeid buitenshuis? ja nee - wat is uw beroep? …………………………………………………… - beschrijf deze werkzaamheden …………………………………… - hoeveel uren over hoeveel dagen? …… uur, over …… dagen - rust (evt. naast bovengenoemde werkzaamheden) de zorg voor een huishouden voornamelijk op uw schouders?

Recently converted files (publicly available):