• Document: Betegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban
  • Size: 1.07 MB
  • Uploaded: 2019-09-11 11:16:16
  • Status: Successfully converted


Some snippets from your converted document:

Betegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban Dr. Müller Anna SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet Rezidens törzstanfolyam, Szeged Szeged, 2017. november 9. Nemkívánatos esemény? Betegbiztonság?  Mi az?  Probléma?  Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, és az előidézésért felelős ellátási hiba fordul elő?  Ismerjük-e a következményeket?  Megelőzhetőek-e az ilyen események?  Ha igen, mi az egészségügyi szolgáltatást nyújtók (orvos, gyógyszerész, szakdolgozó) szerepe ezek megelőzésében? Definíciók  Biztonság (safety)  A véletlen bántalmaktól való mentesség.  Veszély (hazard) Bármi, ami a biztonságot veszélyezteti. Hiba (error) tervezési : a cél eléréséhez rossz terv alkalmazása végrehajtási: egy tervezett cselekedet előre eltervezett módon való befejezésének hibája  Nem kívánatos esemény, incidens (adverse event) Olyan bántalom, ami az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Olyan esemény, amelynek eredményeképpen a beteget kár éri. Hogyan jönnek létre a nemkívánatos események?  Aktív hiba (amit látunk) a beteg-ellátó érintkezésekor következnek be általában azonnal észlelhetők  Hozzájáruló tényezők elősegítik a látens kockázatok manifesztálódását  Látens kockázatok (ahonnan ered) menedzsment vagy rendszer szintjén sokáig rejtve maradnak Definíciók  Megelőzhető nemkívánatos esemény (preventable adverse event) Hiba, másfajta rendszer, eszköz elégtelensége okoz.  Rendszer (system) Független elemek halmaza, amik egymással kapcsolatba lépnek egy közös cél eléréséért.  Potenciális nemkívánatos esemény („majdnem hiba“, „near-miss”) Hiba következtében fellépő ártalmas esemény, amely nem következett be, mert az elkövetett hibát időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem idézett elő nemkívánatos eseményt. Definíciók  Betegbiztonság (patient safety) - minden magas színvonalú egészségügyi rendszer egyik legfontosabb eleme Az egészségügyi ellátás során a betegek nincsenek kitéve indokolatlan vagy potenciális ártalomnak. (WHO) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A nem kívánt eredmények vagy károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. Lehetséges következmények Nincs ártalom majdnem mulasztás/ egy hajszálon múlt/ ’ingyen tanulás’ Van ártalom sikeres felismerés és kezelés károsodás/funkcióvesztés/halál/ hosszabb ápolási idő (intubáció) nem tervezett áthelyezés (intenzív osztályra,más intézménybe) perköltség Kockázatok  Folyamatok  Betegcsoportok alapvető folyamatok  várandós nők, szoptatós anyák betegfelvétel, -áthelyezés, - elbocsátás  újszülöttek, gyermekek magas kockázatú folyamatok  jelentős túlsúly, obesitas sebészeti beavatkozások, gyógyszerelés  kardiológiai, sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek magas kockázatú tevékenységek korlátozás alkalmazása, vér  vese-, májbetegek transzfúzió, thrombolysis, gépi  ITO, PIC, Dialysis Központ betegei lélegeztetés magas kockázatú gyógyszerek  sürgősséggel felvettek, SBO-n anticoagulansok, ellátottak thrombolyticumok, inzulin, kemoterápiás szerek, kábító  >65 életév fájdalomcsillapítók  többszörös co-morbiditás Nemkívánatos események  ellátási hibák, sebészeti beavatkozások során/követően fellépő komplikációk  egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések  vizsgálati eredmények figyelmen kívül hagyása  helytelen diagnózis felállítása  beteg elesése, leesése →  tűszúrás, éles eszköz okozta sérülés →  műtéti sebfertőzés →  ellenoldali műtét  kórházi szerzett decubitus, húgyúti fertőzés  gyógyszer helytelen felírása, adagolása, beadása →  inadekvát gyógyszer kombinációk Ki a felelős?  Tervezési hiányosságok nem megfelelően tervezett munkaidő beosztás gyógyszerosztás 80 - 85 %  Végrehajtást befolyásoló tényezők zsúfoltság, stressz, időnyomás  Egyszemélyi felelősség (csupán 1

Recently converted files (publicly available):