• Document: SIPA :.. Syarat Permohonan
  • Size: 27.3 KB
  • Uploaded: 2018-10-15 06:46:58
  • Status: Successfully converted


Some snippets from your converted document:

CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK Nama Apotik : ….……………………………………………………………………………. Alamat : ….……………………………………………………………………………. No. Telp. : ….……………………………………………………………………………. Nama APA : ….……………………………………………………………………………. No. SIK/SIPA : ….……………………………………………………………………………. Alamat : ….……………………………………………………………………………. No. Telp. : ….……………………………………………………………………………. Cek Kelengkapan No. Syarat Permohonan Ket Ada Tidak Ada 1 Surat permohonan penutupan apotik ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten Sukoharjo 2 Asli dan Fotocopy SIA 3 Fotocopy SIK / SP / SIPA 4 Asli dan Fotocopy SIKAA/SIKTTK 5 Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik) 6 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan PSA 7 Berita acara pemusnahan resep dan barang - barang administrasi lain 8 Berita acara pengamanan Narkotika dan Psikotropika 9 Berita acara pemusnahan Obat 10 Berita acara serah terima pengelolaan obat antar apotik 11 Berita acara pengamanan Obat Keras dan bahan berbahaya Sukoharjo, Nomor : Kepada : Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Perihal : Permohonan Penutupan dan Kabupaten Sukoharjo Pengembalian SIA Di SUKOHARJO Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pengembalian surat izin apotik dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon Nama : Nomor SIK/SP/SIPA : Nomor KTP : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : No. Telp. : Pekerjaan : NPWP : 2. Apotik Nama Apotik : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : No. telp. : Nama APA : Nomor SIK/SP/SIPA : Nomor SIA : 3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain *) Nama pemilik : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : No.Telp. : NPWP : Alasan pengembalian izin : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : a. Asli dan Fotocopy SIA b. Fotocopy SIK / SP / SIPA c. Asli dan Fotocopy SIKAA/SIKTTK d. Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik) e. Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan PSA f. Berita acara pemusnahan resep dan barang - barang administrasi lain g. Berita acara pengamanan Narkotika dan Psikotropika h. Berita acara pemusnahan Obat i. Berita acara serah terima pengelolaan obat antar apotik j. Berita acara pengamanan Obat Keras dan bahan berbahaya Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. Sukoharjo, Pemohon ……………………………………. SIK/SP/SIPA Tembusan dikrim kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa tengah; 2. Kepala Balai Besar POM di Semarang; 3. Pemilik Sarana Apotik; 4. Ketua IAI Cabang Sukoharjo; 5. Arsip. BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN Pada har

Recently converted files (publicly available):