• Document: ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
  • Size: 1.31 MB
  • Uploaded: 2019-02-13 22:20:15
  • Status: Successfully converted


Some snippets from your converted document:

ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ dr n. med., mgr prawa Marta Rorat Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej UM we Wrocławiu ZBIÓR DOKUMENTÓW BĘDĄCYCH NOŚNIKAMI INFORMACJI O CHARAKTERZE MEDYCZNYM Art. 115 § 14 k.k. Dokumentem jest każdy przedmiot lub inny zapisany nośnik informacji, z którym związane jest określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne. Kto jest właścicielem dokumentacji? PODMIOT UDZIELAJĄCY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Kto jest właścicielem informacji? PODMIOT UDZIELAJĄCY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH, CHOĆ NIE MOŻE NIĄ SWOBODNIE ROZPORZĄDZAĆ A pacjent? MA PRAWO DO INFORMACJI I DOKUMENTACJI OBOWIĄZKI podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych (u.p.p.): PROWADZENIE, PRZECHOWYWANIE, UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI, OCHRONA, ARCHIWIZOWANIE, NISZCZENIE Art. 24. 1. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. 2. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu, wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania § 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. RODZAJE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ indywidualna zbiorcza wewnętrzna zewnętrzna Dokumentacja indywidualna wewnętrzna 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 8) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 9) okołooperacyjna karta kontrolna upoważnieniu osoby bliskiej do informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza upoważnieniu osoby bliskiej do dokumentacji się oświadczenie medycznej pacjenta o: zgodzie na świadczenia zdrowotne (np. badanie, zabieg) Dokumentacja indywidualna zewnętrzna 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie 3) karta przebiegu ciąży 4) książeczka zdrowia dziecka 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego 6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza 7) książeczka szczepień 8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Obowiązkowe dane zawarte w dokumentacji medycznej  oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych  oznaczenie pacjenta (imię, nazwisko, adres, data urodzenia, płeć, dziecko do 1 r.ż – PESEL/seria i nr dowodu matki; dane przedstawiciela ustawowego)  oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych  informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji (udzielone świadczenia, rozpoznania, zalecenia/zlecenia, orzeczenia, zaświadczenia, leczenie z dawkowaniem)  informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,  informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach  rodzaj udzielanych informacji o stanie zdrowia  data i podpis osoby dokonującej wpisu  inne informacje wynikające z odrębnych przepisów Historia choroby zawiera: 1) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego 2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji 3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia 4) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji 5) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich 6) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, w pos

Recently converted files (publicly available):