• Document: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Abreviaturas: NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PA: postero- anterior; Rx: radiagrafía; UCI: unidad de cuidados intensivos; IV: intravenoso; BTS: British Thoracic Society; SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; GAB: gasometría arterial basal; IV: endovenoso; VO: vía oral; M.M.: mieloma múltiple. La NAC es la inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso en pacientes no hospitalizados en los siete días previos al diagnóstico o en aquellos hospitalizados con aparición de la neumonía durante las primeras 48 horas del ingreso. En esta definición excluimos las neumonías en pacientes inmunodeprimidos de cualquier etiología y la tuberculosis pulmonar. No hay consenso sobre si se deben incluir en la misma la neumonía aspirativa y la que afecta a ancianos en instituciones cerradas. La tasa anual de neumonía oscila entre 5 y 10 casos por 1.000 habitantes y se incrementa a partir de los 65 años estimándose una tasa anual de 34/1000 en mayores de 75 años. Supone entre el 1-6% de los ingresos hospitalarios, siendo responsable de hasta el 10% de los ingresos en los servicios de Medicina Interna. En un estudio prospectivo realizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vega Baja de Orihuela en el periodo de julio de 1997 a Junio de 1998 supuso el 8º diagnóstico más frecuente, siendo responsable del 3,6% de los ingresos de este servicio. El tratamiento de la NAC es empírico en la mayoría de casos, debido a la imposibilidad de obtener un diagnóstico etiológico en las primeras horas y al curso agudo de la enfermedad. Ante la aparición de nuevos agentes etiológicos y patrones de resistencias en patógenos ya conocidos, es necesaria una constante revisión en las indicaciones del tratamiento antibiótico. 1. Diagnóstico sindrómico y etiológico. Se precisa un cuadro clínico con sintomatología sugestiva de infección del 53 tracto respiratorio inferior y un nuevo infiltrado pulmonar en la RX de tórax. Deben considerarse siempre otros procesos, en especial si aparecen manifestaciones extrapulmonares importantes, patrones radiológicos atípicos y/o mala respuesta al tratamiento antibiótico. El agente etiológico más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. Otros gérmenes considerados como “habituales” son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti y Virus respiratorios. Otros agentes etiológicos aislados con menor frecuencia son Legionella pneumophila, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, pneumocistis carinii, hongos, pseudomona aeruginosa, virus varicela zoster, nocardia sp, etc asociados por lo general a situaciones especiales (pacientes con broncopatía crónica, diabetes méllitus, sospecha de broncoaspiración, inmunosupresión, etc). 2. Pruebas complementarias a realizar en pacientes con NAC: 2.1 En neumonías sin criterios de gravedad (tabla1) ni riesgo de gérmenes atípicos: -Radiografía de torax (PA y lateral), hemograma y bioquímica completa. 2.2 En neumonías sin criterios de gravedad con riesgo de etiología no habitual: se deben realizar dos hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo. La información más importante es la aportada por la tinción de Gram. 2.3 En caso de neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual: además de los hemocultivos, la tinción de Gram y el cultivo de esputo, se debe obtener una GAB y en la fase aguda una muestra de sangre para estudio serológico (fundamentalmente Legionella , Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella y virus respiratorios). Si existe derrame pleural significativo debe realizarse Gram y cultivo de líquido pleural. 2.4 Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual: además de lo descrito en el grupo anterior, se debe realizar: cultivo de esputo alfa-BCYE para Legionella y detección de antígeno en orina, tinción de Zielh-Neelsen 54 y cultivo de Löwenstein. 2.5 Neumonías de presentación inicial muy grave: además del protocolo descrito para el grupo anterior, en este grupo es recomendable la realización de una fibrobroncoscopia con cepillado bronquial protegido en pacientes intubados y punción transtorácica en los no intubados. 3. Criterios de gravedad e ingreso en UCI. Tabla 1. Criterios de gravedad (SEPAR ). - Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125). - Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC / ó Frec. respiratoria >30/min). - Insuficiencia renal aguda. - Alteración de consciencia. - Bacteriemia y/o complicaciones sépticas. - Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó pH <7,35. - Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación. - Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó albúmina <3,1. Tabla 2. Criterios de ingreso en UCI. Siempre que se cumpla cualquiera de las tres premisas que se describen a continuación debería plantearse la posibilidad de ingreso en UCI consensuando la decisión fi

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