• Document: PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E DEI NEAR MISSES (QUASI ERRORI)
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Rev. 00 RM PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E DEI NEAR Data 24/02/12 MISSES (QUASI ERRORI) Pag. - 1 - di 15 PREMESSE Gli eventi avversi in Medicina rappresentano un importante problema di sanità pubblica, in rapporto alla necessità di assicurare l’erogazione delle prestazioni sanitarie garantendo la migliore qualità e sicurezza possibile. In passato gli incidenti all’interno delle UU.OO. sono stati generalmente rilevati retrospettivamente mediante la raccolta di dati riguardanti i valori di morbilità e mortalità e le denunce di malpractice. Se da una parte questo tipo di informazioni fornisce qualche elemento (impreciso) di ordine epidemiologico, dall’altra dice ancora meno sulle strategie da utilizzare per ridurre i potenziali rischi di incidente e aumentare la sicurezza del paziente. All’interno dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa, come definito nell’Atto Aziendale, viene perseguita una politica generale di miglioramento continuo della qualità ed in questo contesto assume grande rilevanza la gestione del rischio clinico. Per favorire la gestione efficace degli eventi avversi, è necessario ottenere le informazioni e i dati relativi agli errori ed ai sinistri, rendere disponibili strumenti specifici che consentano di ridurre il rischio, generare i necessari miglioramenti di sistema e promuovere una cultura centrata sulla sicurezza nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza Nell’ambito del Piano Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico, allo scopo di implementare le attività di prevenzione degli errori e ridurre il contenzioso medico-legale, si pone l’accento sulla segnalazione volontaria da parte degli operatori sanitari dei Near Misses (quasi eventi avversi), nel rispetto di quanto raccomandato dal Ministero della Salute e dal Piano Sanitario Regionale 2006-2008. La segnalazione da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria. Lo scopo principale di questo approccio è quello di comprendere meglio l’organizzazione, in particolare di identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi, intercettandoli prima che questi si manifestino con conseguenze dannose. -1- Rev. 00 RM PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E DEI NEAR Data 24/02/12 MISSES (QUASI ERRORI) Pag. - 2 - di 15 Il sistema di reporting è di tipo volontario, gestisce le informazioni in modo confidenziale e non comporta l’adozione di sanzioni e punizioni. I punti di forza caratteristici di questo approccio possono essere così riassunti: • rendere possibile l’individuazione di tipi di eventi che succedono poco frequen- temente e perciò difficilmente possono essere accertati da una singola struttura; • rendere possibile la correlazione di eventi in modo da individuare problematiche che attraversano tutta l’organizzazione; • leggere in maniera sistemica un singolo evento, che non viene più percepito come casuale, ma inserito in una scala ampia dove sono interpretabili i trend; • individuare eventi non usuali o emergenti, che vengono riferiti proprio perché percepiti come insoliti; • poter reagire rapidamente alle situazioni, perché normalmente la segnalazione avviene contemporaneamente all’evento. Di conseguenza l’incident report rappresenta la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (in primo luogo near miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro. Componente fondamentale di questo approccio è la confidenzialità, la garanzia di assenza di comportamenti punitivi; infatti, rimuovendo le resistenze alla comunicazione, rendono possibile l’accesso a un’informazione ricca e completa, fornita dagli stessi segnalatori. I vantaggi derivanti dall’introduzione del sistema di incident report sono: • fornire un unico schema di riferimento sia per eventi nuovi e unici, sia per i problemi noti; • monitorare gli eventi, compresa l’efficacia dell’introduzione di azioni correttive; • creare una consapevolezza negli operatori in riferimento alle azioni, agli eventi e ai loro effetti sulla s

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